Cuando firma el contrato de liquidación elaborado por una aseguradora, es posible que esté renunciando a importantes derechos.
Una vez que acepte un acuerdo por lesiones personales con el liquidador de seguros, este generalmente le enviará un formulario que se llama “descargo de responsabilidad” o algo por el estilo.
Básicamente, le está pidiendo que exonere al ofensor (a veces el asegurado) de cualquier responsabilidad. De esta manera, el demandante no tendrá una segunda oportunidad de presentar un reclamo.
En Florida, las aseguradoras de responsabilidad tienen la obligación de actuar de buena fe para con sus asegurados. A menudo, usted no es el asegurado. Pero incluso en los casos en los que sí es el asegurado, por ejemplo, en el caso de cobertura de automovilistas no asegurados (UM, por sus siglas en inglés), no es de esperar que el liquidador de seguros tenga sus mejores intereses en mente.
El liquidador vela por los mejores intereses de su asegurado y no necesariamente por los del reclamante. No suponga que el contrato que el liquidador le envía es la versión estándar, ¡aunque le diga que es así!
No pretendo repasar cada palabra que debe ser incluida en el contrato. La versión más parecida a un descargo estándar en Florida es el Formulario de descargo estándar publicado por la Sección de Abogados Litigantes del Colegio de Abogados de Florida. Pero ese descargo tampoco es suficiente.
El lado positivo del descargo mencionado es que los integrantes de la Sección (los que lo elaboraron) son abogados defensores. El descargo es neutro, sin favorecer a una parte más que la otra.
Así es que la persona lastimada y la parte negligente estarán en igualdad de condiciones.
Pero el Formulario de descargo estándar no incluye ciertos elementos que deberían agregarse en muchos casos. Tengo algunas versiones de descargos que utilizo dependiendo de los hechos del caso y las pólizas de seguro que estén en juego.
Por ejemplo, si la aseguradora que proporciona cobertura tanto de protección de lesiones personales (PIP, por sus siglas en inglés) como de UM me envía un cheque para liquidar el reclamo de UM, pero mi cliente aún tiene disponible cobertura de PIP, utilizo un descargo específico.
Este artículo trata de los casos por lesiones personales y no de la compensación al trabajador. Sin embargo, algunas partes del mismo pueden resultar útiles para los reclamos de compensación al trabajador.
1. Reserva de reclamo(s)
Siempre debería tener cuidado cuando quiere exonerar a una de las partes en su reclamo por lesiones personales pero continuar con el caso en contra de otra. Si no incluye el lenguaje necesario, al llegar a un acuerdo con una de las partes, puede que el caso quede resuelto en su totalidad.
¡No espere que el liquidador agregue el lenguaje indicado para preservar su derecho a presentar otros reclamos! El Formulario de descargo estándar incluye el lenguaje adecuado en la sección Reserva de reclamos.
Un ejemplo de un caso en el que puede querer mantener implicada a otra parte sería un accidente de vehículo motorizado con múltiples posibles demandados. Otro ejemplo sería si resultó lastimado estando en un hotel cuando la puerta de la ducha se hizo pedazos, por lo que quiere presentar reclamos tanto contra el hotel como contra el instalador del cristal.
Resolví un reclamo por lesiones personales en $64,900 cuando mi cliente había caído después de tropezar con un hueco en el césped estando en los terrenos de un edificio de oficinas.
Todos los importes que aparecen en este artículo representan las indemnizaciones antes de descontar los honorarios y gastos del abogado. En la mayoría de los casos, se obtiene una menor indemnización. No debe suponer que su caso producirá un resultado tan beneficioso.
Presentamos reclamos contra la empresa de paisajismo, el dueño del edificio y la empresa de administración inmobiliaria. Llegué a acuerdos simultáneos con la aseguradora del paisajista y la de la empresa de administración inmobiliaria. Incluí el lenguaje necesario para preservar el derecho a presentar futuros reclamos en caso de que fracasara uno de los acuerdos.
Existe un sinfín de ejemplos de situaciones en las que puede resultar beneficioso incluir el lenguaje de reserva de reclamos.
2. Daños y perjuicios sin resarcir
El contrato debería contener un lenguaje que señale que la parte lastimada no está recuperando la indemnización por todos los daños y perjuicios sufridos en el incidente. Esto puede resultar de ayuda si, por ejemplo, el proveedor de seguros por discapacidad a corto o largo plazo impone un embargo sobre el caso.
La aseguradora puede argumentar que usted ha sido íntegramente resarcido, por lo que debe reembolsarle el importe (posiblemente en su totalidad) que recibió por sus salarios dejados de percibir después del accidente.
Resolví un caso en $300,000 a favor de un hombre que cayó estando en un supermercado de Miami. Mi cliente aparece en la foto a continuación.
Fue gravemente lastimado. Crum & Forster era la aseguradora de responsabilidad civil del supermercado Sedano’s.
Crum & Forster tiene una muy buena reputación cuando se trata de pagar los reclamos por lesiones.
El proveedor de seguro de discapacidad a largo plazo (LTD, por sus siglas en inglés) era Prudential.
Prudential le pagó a mi cliente $40,000 (el 60 por ciento de sus salarios dejados de percibir) por su discapacidad.
La aseguradora de LTD argumentó que las lesiones por las que pagó prestaciones por incapacidad estaban relacionadas con la caída que fue objeto del caso por lesiones personales.
Llegué a un acuerdo con el supermercado, y mi cliente firmó un descargo de responsabilidad. La aseguradora de LTD pidió ver el descargo que mi cliente firmó en su caso por lesiones personales. Afortunadamente, mi descargo incluía el siguiente lenguaje:
El pago en virtud de la presente no resarce todos los daños y perjuicios sufridos por el cliente como resultado de este accidente, incluyendo, a título enunciativo y no limitativo, los salarios dejados de percibir, los salarios que no se percibirán en el futuro y los gastos médicos que se han contraído o que se pueden contraer en el futuro y que no se pagan por medio de este acuerdo.
Si no hubiera incluido este lenguaje en el descargo, la aseguradora de LTD habría podido argumentar que mi cliente había sido resarcido íntegramente por medio del acuerdo. Habría podido argumentar que la persona lastimada le debía los $40,000 de prestaciones por incapacidad que le había pagado.
Le propuse otros argumentos a la aseguradora de LTD, por ejemplo, el hecho de que mi cliente tenía una lesión preexistente, la cual había ocasionado las prestaciones por incapacidad.
3. Reserva de beneficios de primera persona
La víctima lastimada que llega a un acuerdo en su caso por lesiones personales en Florida debería asegurarse de incluir en el descargo un lenguaje que preserve su derecho a recibir beneficios de primera persona. El caso que ocasionó la necesidad de tal lenguaje fue: Connecticut General Life Insurance v. Dyess, 569 So.2d 1293 (Fla. 5th DCA 1990), review denied, 581 So.2d 1307 (Fla. 1991).
En el caso de Dyess, el demandante resultó gravemente lesionado en un accidente de auto que fue supuestamente motivado por una llanta defectuosa fabricada por Uniroyal Tire Company. Los Dyess llegaron posteriormente a un acuerdo con Uniroyal en la cantidad de $2 millones.
Como una condición del acuerdo, los Dyess formalizaron un descargo que cubrió “cualquier y todo reclamo… por gastos hospitalarios y médicos… que surjan… del accidente…”.
Después de llegar al acuerdo con Uniroyal, los Dyess entablaron un reclamo contra la aseguradora de salud para obtener beneficios médicos en virtud de una póliza grupal de seguro de salud. La aseguradora de salud sostuvo que, en vista de que el descargo de Uniroyal afirmaba que los Dyess habían obtenido el pago total de sus gastos médicos, no había beneficios disponibles conforme a una cláusula de “pago condicionado de reclamos” en su póliza, una disposición que pretende negar la doble indemnización del reclamante.
En el caso de Dyess, la persona lastimada optó por no entablar un reclamo contra su proveedor de atención médica (por lo que no había subrogación), sino por cobrarle estos gastos al ofensor. Luego, renunció a cualquier futuro reclamo de indemnización por tales gastos contra el ofensor en su contrato de liquidación.
Después de renunciar a los futuros reclamos contra el ofensor (impidiendo de esta manera la subrogación), la víctima buscó obtener una indemnización doble entablando un reclamo contra su proveedor de atención médica.
La corte en el caso de Dyess resolvió que no se permitía que la persona lastimada entablara un reclamo contra su aseguradora de salud (al haber renunciado a su derecho a seguros optando por obtener tales indemnizaciones “en su totalidad” de Uniroyal).
La corte afirmó que los Dyess habían formalizado un descargo que cubrió “cualquier y todo reclamo… por gastos hospitalarios y médicos… que surjan… del accidente…”.
Habría sido mejor si los Dyess hubieran formalizado un descargo con el siguiente lenguaje:
“RESERVA DE BENEFICIOS DE PRIMERA PERSONA
“No obstante cualquier disposición contraria en la presente, este Descargo no liberará a cualquier proveedor de seguros de salud o discapacidad, ni a otra aseguradora o entidad autoasegurada, de su obligación de proporcionar cualquier cobertura de protección de lesiones personales, cobertura de pagos médicos, cobertura de automovilistas no asegurados o con seguro insuficiente, cobertura de seguro de salud, cobertura de seguro médico mayor, Tricare, beneficios de la Asociación de Veteranos (VA), Medicare, planes de Medicare Advantage, seguro suplementario de Medicare, Medicaid, beneficios o seguro de compensación al trabajador, cobertura de seguro por discapacidad, seguros suplementarios provenientes de todos los reclamos y demandas, derechos y causas de acción de cualquier índole que el suscrito tenga ahora o que pueda tener en un futuro, debido a lesiones personales conocidas o desconocidas por el suscrito, como resultado del accidente en cuestión. “Es la intención de las partes de este acuerdo liberar y descargar de responsabilidad solamente a la parte exonerada, mientras que la parte que exonera se reservará sus derechos a obtener todos los beneficios de primera persona que le puedan corresponder”.
La corte también se basó en el hecho de que el descargo decía que “los Dyess habían obtenido el pago total de sus gastos médicos”.
Habría sido mejor usar el siguiente lenguaje:
“Los Dyess no han obtenido ni el pago total de sus gastos médicos ni la indemnización por todos sus daños y perjuicios”.
Finalmente, en mi opinión, los Dyess deberían haber aprovechado los beneficios médicos disponibles en virtud de la póliza grupal de seguro de salud. Aunque los Dyess obtuvieron un gran importe ($2 millones), cualquier caso puede fracasar en el juicio.
Si pierde, al menos no deberá pagar grandes facturas médicas. Recomiendo un enfoque conservador, aprovechando su cobertura de seguro de salud si la tiene.
Los Dyess probablemente no utilizaron su seguro médico porque quisieron aumentar sus gastos médicos. Por lo general, las grandes facturas médicas aumentan el valor total de los casos por lesiones en Florida.
He recibido descargos, elaborados por administradores externos (TPA, por sus siglas en inglés) y aseguradoras, que no incluyen el lenguaje que preserva el derecho a presentar un reclamo contra la cobertura de primera persona. Por ejemplo, resolví un caso por tropezón y caída en $18,000 con Nautilus Insurance Company.
La foto a continuación muestra las oficinas de Nautilus.
Nautilus es una empresa del grupo W.R. Berkley.
Mi clienta tropezó con un bordillo que sobresalía en la acera desde la zona de paisajismo. Cayó y dio con la cara contra un tope de estacionamiento.
El accidente sucedió en una propiedad privada, frente a un restaurante de Florida en el sur de Miami, condado de Dade. La persona lastimada se perdió una valiosa cobertura de seguro de salud en ese caso. ¿Qué podría haber hecho diferentemente la víctima?
A continuación aparece una foto del peligro.
Bordillo de vinilo que sobresale en la acera desde la zona de paisajismo
Nautilus me envió un contrato de liquidación que no incluía la reserva de beneficios de primera persona en el descargo.
Ejemplos de cobertura de primera persona son las aseguradoras de salud o discapacidad, u otras aseguradoras o entidades autoaseguradas que proporcionen cualquier cobertura de protección de lesiones personales, cobertura de pagos médicos, cobertura de automovilistas no asegurados, cobertura de seguro de salud, cobertura de seguro médico mayor, beneficios o seguro de compensación al trabajador y cobertura de seguro por discapacidad.
El Descargo estándar que mencioné anteriormente incluye el lenguaje adecuado para reservarse los beneficios de primera persona. El lenguaje que uso para reservar los beneficios de primera persona es un poco diferente al del Descargo estándar.
Si omite reservarse los beneficios de primera persona, puede que esté renunciando a su derecho a presentar un reclamo contra esta valiosa cobertura. El lenguaje que uso es:
“RESERVA DE BENEFICIOS DE PRIMERA PERSONA
“No obstante cualquier disposición contraria en la presente, este Descargo no liberará a cualquier proveedor de seguros de salud o discapacidad, ni a otra aseguradora o entidad autoasegurada, de su obligación de proporcionar cualquier cobertura de protección de lesiones personales, cobertura de pagos médicos, cobertura de automovilistas no asegurados o con seguro insuficiente, cobertura de seguro de salud, cobertura de seguro médico mayor, Tricare, beneficios de la Asociación de Veteranos (VA), Medicare, planes de Medicare Advantage, seguro suplementario de Medicare, Medicaid, beneficios o seguro de compensación al trabajador, cobertura de seguro por discapacidad, seguros suplementarios provenientes de todos los reclamos y demandas, derechos y causas de acción de cualquier índole que el suscrito tenga ahora o que pueda tender en un futuro, debido a lesiones personales conocidas o desconocidas por el suscrito, como resultado del accidente en cuestión. “Es la intención de las partes de este acuerdo liberar y descargar de responsabilidad solamente la parte exonerada, mientras que la parte que exonera se reservará sus derechos a obtener todos los beneficios de primera persona que le puedan corresponder”.
Ejemplo
Resolví un caso en $125,000 a favor de un hombre que fue embestido por un auto en Miami, Florida. GEICO aseguraba al conductor descuidado, quien no respetó una señal de alto y embistió al hombre.
El hombre había presentado un reclamo de compensación al trabajador en el que el empleador (mediante su seguro de compensación al trabajador) pagó aproximadamente $30,000 por salarios dejados de percibir y gastos médicos.
Introdujimos lenguaje en el descargo que señalaba que la persona lastimada no estaba liberando de responsabilidad a la aseguradora de compensación al trabajador. Si no hubiéramos introducido ese lenguaje en el descargo, es posible que la entidad autoasegurada hubiera podido argumentar que no debía beneficios de compensación al trabajador.
Esto podría ocasionar una gran pérdida económica y de cobertura médica para la persona lastimada.
4. El descargo general impide las demandas por mala praxis médica
No creo que haya recibido un descargo de un liquidador de seguros o abogado defensor que señale que:
“La parte que exonera se reserva cualquier derecho a entablar causas de acción contra un ofensor posterior, ya sea un médico o proveedor de atención médica, por los daños y perjuicios que surjan de su negligencia, y contra cualquier ofensor subsiguiente o secuencial”.
En Florida, sin un lenguaje parecido, se prohibirá su demanda por mala praxis médica contra los médicos y consultorios médicos que lo trataron por las lesiones sufridas en el accidente. Broz v. Rodriguez, 891 So. 2d 1205 – Fla: Dist. Court of Appeals, 4th Dist. 2005.
En el caso de Broz, la persona lastimada resolvió su demanda por negligencia contra el rancho donde cayó. Demandó a los médicos y consultorios médicos que la trataron por las lesiones sufridas en la caída. La corte dictó un juicio sumario para los médicos y consultorios médicos y desestimó el caso.
La parte lesionada invocó el recurso de apelación y perdió. La corte distrital de apelaciones sostuvo que el descargo general que se había firmado en conexión con la resolución de la demanda por negligencia prohibía que la parte lesionada presentara un reclamo por mala praxis médica.
La parte lesionada aún habría podido demandar a sus médicos y consultorios médicos si hubiera incluido una sola frase en el descargo de responsabilidad de lesiones personales, señalando:
“La parte que exonera se reserva el derecho a entablar una demanda por mala praxis y una causa de acción por responsabilidad indirecta, y se reserva toda causa de acción contra cualquier ofensor subsiguiente o secuencial, incluyendo, a título enunciativo y no limitativo, los médicos y consultorios médicos”.
En el caso de Broz, se especificó que la persona lastimada se daba cuenta de todas sus lesiones en el momento de la resolución. Si usted no se daba cuenta de todas sus lesiones, quizás pudiera argumentar que no había liberado de responsabilidad a los médicos y consultorios médicos. Sin embargo, recomiendo encarecidamente que incluya en el descargo el lenguaje mencionado anteriormente con respecto a mala praxis, ya que es mejor prevenir que lamentar.
Uno de los muchos beneficios de contratar a un abogado quien concentre su ejercicio en la representación de personas lastimadas en accidentes es que este puede revisar y editar el contrato de liquidación para asegurarse de que no pierda cobertura, dinero y derechos importantes.
5. Códigos CIE-9 para los beneficiarios de Medicare
Los beneficiarios de Medicare y los que esperan razonablemente convertirse en beneficiarios de Medicare dentro de los próximos 30 meses deberían tomar en serio el proceso de resolución. Las aseguradoras de responsabilidad informan los códigos CIE-9 a Medicare en el caso de esas personas.
El código CIE-9 indica la naturaleza del problema de salud. Por ejemplo, existe un código CIE-9 para indicar el dolor de espalda. Después de una resolución, Medicare puede negar el futuro tratamiento en relación con el accidente en cuestión.
Los códigos CIE-9 no tienen que aparecer en el contrato de liquidación. Sin embargo, la víctima debería tener un acuerdo escrito con el demandado en el que se especifiquen los códigos CIE-9 que se reportarán. Pueden surgir grandes problemas si la aseguradora reporta el código CIE-9 equivocado.
Por ejemplo, la negligencia de otra persona puede ocasionar su lesión de espalda y cuello en un accidente de auto. Digamos que presenta reclamos por lesiones en contra de todas las 11 partes a las que pueda demandar. La aseguradora de responsabilidad puede argumentar que la lesión en el cuello era preexistente. Digamos que la aseguradora de responsabilidad no paga ningún dinero por el reclamo por la lesión en el cuello.
Pero sí paga el reclamo por la lesión en la espalda. Luego, la aseguradora informa a Medicare tanto de la lesión en el cuello como de la lesión en la espalda. Medicare puede negar la cobertura del futuro tratamiento médico en relación con el cuello de la víctima.
Es así porque Medicare creerá que la aseguradora de responsabilidad es el pagador principal en vista de que fue quien reportó esa lesión. Este ejemplo trata de un accidente de auto. Pero lo mismo sucedería en el caso de los reclamos por resbalones y caídas en Florida u otros tipos de reclamos.
6. Acuerdo de cantidad estipulada separada para gastos de Medicare
En mi descargo estándar, no incluyo el lenguaje del acuerdo de cantidad estipulada separada para gastos de Medicare (MSA, por sus siglas en inglés). Algunas aseguradoras de responsabilidad insisten en incluir lenguaje de MSA en los descargos. Si no se trata de un caso según los límites de la póliza y mi cliente no necesita de un MSA, me conformaré con el siguiente lenguaje:
“Conforme a 42 C.F.R. § 411.54, la Ley de pagador secundario de Medicare (42 U.S.C. § 1395y) y el Manual de pagador secundario de Medicare, las partes del presente acuerdo creen que cualquier derecho o interés que Medicare pueda tener en el acuerdo ha sido considerado y protegido adecuadamente. Este acuerdo no pretende transferir al programa de Medicare la responsabilidad del cuidado médico en este asunto.
“En cambio, pretende resolver una controversia entre el demandante y el demandado. Aunque el demandante sea un beneficiario de Medicare, el/los médico(s) tratante(s) no ha(n) recomendado ningún tratamiento futuro que esté cubierto por Medicare. Por lo tanto, las partes del presente acuerdo no creen que sea necesario crear un Acuerdo de cantidad estipulada separada para gastos de Medicare”.
Este lenguaje puede ser satisfactorio para la aseguradora de responsabilidad.
¿7. Debería aceptar presentar un anexo al contrato de liquidación?
Puede que presente una propuesta de contrato a la aseguradora de responsabilidad y la aseguradora la rechace. La aseguradora puede insistir en utilizar su propio contrato. Puede decirle que usted puede elaborar un anexo al acuerdo.
En Florida, por lo general, no debería aceptar presentar un anexo al contrato porque es posible que no surta efecto a menos que sirva para aclarar una ambigüedad. Puede que el anexo al contrato de liquidación solo complique la resolución.
En esta situación, puedo enviarle a la aseguradora de responsabilidad una carta por escrito que diga algo por el estilo de:
“Mi objeción al anexo es que, según las Leyes de Florida, un anexo puede no servir para aclarar una ambigüedad, sino crear una ambigüedad que, de lo contrario, no existiría en el descargo y contrato de liquidación. Univ. of Miami v. Francois, 76 So. 3d 360 (Fla. 3d DCA 2011).
“No se puede depender de un anexo para explicar un acuerdo que, por sus condiciones, no requiere de una explicación. Wickenheiser v. Ramm Vending Promotion, Inc., 560 So.2d 350, 352 (Fla. 5th DCA 1990) sostiene que “conforme a la cláusula de restricción probatoria, no se admiten pruebas que contradigan, aumenten, disminuyan o influyan en la construcción de un instrumento escrito válido, integral e inequívoco”. La intención de las partes se determinaría desde las cuatro esquinas del acuerdo y no a través de la consideración de pruebas extrínsecas. Sheen v. Lyon,485 So.2d 422 (Fla.1986); Garcia v. Tarmac Am., Inc., 880 So.2d 807 (Fla. 5th DCA 2004); V & M Erectors, Inc. v. The Middlesex Corp., 867 So.2d 1252 (Fla. 4th DCA 2004).
“En el caso citado de la Universidad de Miami, la corte de apelaciones resolvió que la corte de primera instancia concluyó correctamente que las condiciones claras e inequívocas del descargo y contrato de liquidación no lograban reservar una causa de acción y prohibían que Francois presentara un reclamo contra la Universidad de Miami.
“Por favor, avíseme sobre cuáles partes de la propuesta del contrato no son aceptables para usted. Por favor, envíele(s) esta carta a su(s) asegurado(s) y explíquele(s) cómo nuestra propuesta de contrato perjudicaría sus derechos. Estamos dispuestos a resolver este caso en $XX,XXX.XX, un importe que se encuentra por debajo de los límites de la póliza del asegurado. Por favor, avise a su(s) asegurado(s) que será(n) responsable(s) personalmente de cualquier adjudicación que supere los límites de su póliza.
“Si aún no acepta nuestro razonable contrato, le animamos a que nos envíe su propuesta de contrato en formato Microsoft Word con la opción de Control de cambios activada para que yo pueda realizarle modificaciones”.
Nota: Puedo hacer excepciones a mi regla general de no presentar un anexo al contrato de liquidación. Las excepciones incluyen, sin limitación, las situaciones en las que una empresa de acuerdos estructurados insiste en utilizar un contrato especial.
8. Cuáles demandados estarán menos dispuestos a negociar el lenguaje del contrato?
Según mi experiencia, los demandados con altos límites de seguro son los menos dispuestos a negociar el lenguaje del contrato. Se puede decir lo mismo de las entidades autoaseguradas.
Así es que, si usted se lastimó en uno de los siguientes lugares, puede resultar difícil negociar el contrato de liquidación: Publix, Walmart, Walt Disney World, Epcot, Petsmart, Target, Universal Studios Orlando, Costco y los grandes centros comerciales.
Lo mismo se aplica a las aseguradoras en los casos por resbalones, tropezones y caídas en Florida. Se aplica también a otros reclamos por responsabilidad civil. Los límites de responsabilidad suelen ser de al menos $1 millón. Esas aseguradoras usualmente no corren el riesgo de una exposición económica excesiva.
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